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房颤与卒中

      201658中国脑卒中大会房颤与卒中论坛上,由张澍,李晓鹰教授主持,多位教授对于中国房颤患者卒中预防的整体策略及治疗现状,心源性卒中的患病情况、诊断及评价方法进行了详细解读。大会强调了以下几个关键点:
    
1.心源性栓子 一半源于房颤,房颤患者卒中总体发生风险增高5倍,房颤患者每年卒中发生率约为3%4%,每6个卒中患者有一个房颤患者。抗凝治疗可大幅度减少心源性卒中。然而我国抗凝治疗严重不足。三大原因:1.华法林存在诸多局限性;2.抗凝意识不足;3.抗血小板药物错误使用。 
     2.抗凝时机 对于有房颤缺血性卒中/TIA患者,在发病后14天内启动抗凝治疗是合理的;对于出血转化高危风险的患者(大面积梗死,影像学出血转化,难以控制的高血压,出血倾向),应推迟启用抗凝治疗(发病14天后)。
    
3.华法林应用初期高凝状态 在华法林应用初期会有高凝状态,有研究指出由试验药物转为华法林治疗的前30天栓塞风险增加。对于新诊断的房颤患者,启动华法林抗凝治疗的前30天卒中风险较其后增加,峰值出现在应用华法林的3天内。处理对策:血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素与华法林桥接:对疑为抗凝蛋白C/S缺乏症的患者初始应用应行肝素/低分子肝素与华法林桥接。但是一级预防是否常规应用肝素/低分子肝素纠正初期高凝状态尚未明确。
     4.隐源性卒中 在脑卒中病因学诊断中,大动脉粥样硬化、小血管病、其他明确原因的情况不难诊断,比较困难的是心源性脑卒中与隐源性脑卒中,而后者很大一部分是来自于心脏。青年脑卒中我们定义为1845岁,其中心源性与隐源性脑卒中占很大比例。2013年美国急性脑血管病指南关于房颤有以下建议:建议用心脏监护筛查心房纤颤和其他潜在的严重心率失常,因为有可能需要急诊心脏介入治疗;心脏监护应至少用于发病最初的24小时(I类,B级证据)。
    
5.新型抗凝药物的使用 适用于非瓣膜性房颤患者,循证依据优于华法林。 (心病病区   )

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